Formulaire individuel de préinscription 2010-2011
valable du 13 septembre 2010 au 27 juin 2011

Attention ! Ce formulaire n'a pas valeur de réservation et ne garantit pas la disponibilité des places.
Afin que votre dossier soit validé, tous les champs doivent être renseignés, les documents nécessaires et votre réglement joints à votre envoi postal. Tout dossier incomplet sera systématiquement retourné.

Pour participer aux activités, l'adhésion à l'association est obligatoire. Celle-ci est nominative et annuelle. Afin de faciliter la démarche, elle est incluse dans ce formulaire de préinscription.
En savoir plus sur l'adhésion

Les champs précédés d'une astérisque sont obligatoires.
    
Remplir autant de formulaires que de personnes à préinscrire.

* Cette préinscription est : pour vous pour votre enfant pour un autre adulte

    
Renseignements sur la personne à préinscrire.

* Était-elle adhérent(e) la saison dernière ?     oui     non

    

        
 
          	* Nom : 
          	
        

        
 
          	* Prénom : 
         	
        

        
 
          * Date de naissance (jj-mm-aaaa) : 
          
        

        
 
          * Sexe : 
          M     F
        

        
 
          * Adresse : 
          
        

		 
 
          
          
        

        
 
          * Code postal : 
          
        

        
 
          * Ville :
          
        

        
 
          * Tél. domicile : 
          
        

        
 
          Tél. travail :
          
        

        
 
          Tél. portable :
          
        

        
 
          * e-mail :
          
        




* Catégorie socio-professionnelle (pour les enfants, veuillez indiquer celle de l'un des parents)

              
              


J'accepte de céder mes droits à l'image à la Maison populaire – par l'utilisation de photographies, de vidéos, 
d'éléments sonores qui seraient pris dans le cadre des activités et des manifestations de celle-ci – pour la promotion 
de ses actions dans sa  brochure, ses programmes et son site. 
oui non



Vérifiez les documents à joindre en cochant les éléments selon votre situation


enveloppe timbrée autorisation parentale certificat médical justificatif de domicile bulletin de paye 
avis d'imposition attestation CAF attestation ASPA réglement
Indiquez clairement le nom de l'activité, le jour, l'horaire et la somme correspondante.
Activités
jour et horaires
somme
1 -
2 -
3 -
Adhésion
 + 15 €
Somme totale

Conditions d’inscription : Je prends connaissance que les sommes versées ne peuvent en aucun cas m'être remboursées, sauf annulation de l'activité de la part de la Maison populaire. Toutefois, il me sera possible de transférer mon paiement sur une activité de mon choix, en fonction des places disponibles, je prends connaissance que l'activité peut être annulée fin décembre s'il n'y a pas au moins dix personnes inscrites, en ce cas je serai remboursé au prorata des cours restant dus.

Date et signature obligatoires





Merci d'envoyer votre dossier à
Maison populaire
9 bis rue Dombasle
93100 Montreuil
Joindre au formulaire

Pour toutes préinscriptions :
- un chèque du montant indiqué à l'ordre de la Maison populaire, correspondant à l'adhésion et aux activités ;
- une enveloppe timbrée à votre
adresse.

À compléter par :
- Enfants mineurs : une autorisation parentale pour chaque mineur, sur simple papier, signée des parents ou tuteurs ;
- Activités corporelles et sportives : un certificat médical, précisant l'activité pratiquée.

Pour bénéficier d'un tarif préférentiel :
-Tarif local (personne vivant ou travaillant à Montreuil) : une photocopie de justificatif de domicile ou un bulletin de paye ;
- Tarif réduit (personnes dont les revenus sont inférieurs à 709 € par mois pour une personne seule ou à 1 158 € par mois pour une famille ; personnes âgées bénéficiant de l'allocation de solidarité aux personnes âgées) : une photocopie de votre dernier avis d'imposition, une attestation de paiement de la CAF faisant apparaître le montant de l'AAH ou du RSA payé ou une attestation de paiement de l'ASPA en cours de validité.

Tout dossier incomplet sera
systématiquement retourné.
Maison populaire - 9 bis rue Dombasle - 93100 Montreuil - 01 42 87 08 68