Formulaire de préinscription 2009-2010
valable du 14 septembre 2009 au 30 juin 2010

Afin que ce formulaire soit valide, veuillez remplir l'ensemble des informations personnelles ci-après ; l'imprimer et compléter les parties Votre adhésion et Vos activités manuellement avant de nous le faire parvenir par courrier, accompagné des documents demandés et de votre réglement.
Attention ! Ce formulaire n'a pas valeur de réservation et ne garantit pas la disponibilité des places.


* Étiez-vous adhérent(e) la saison dernière ?     oui     non

			
    

        
 
          	* Nom : 
          	
        

        
 
          	* Prénom : 
         	
        

        
 
          * Date de naissance (jj-mm-aaaa) : 
          
        

        
 
          * Sexe : 
          M     F
        

        
 
          * Adresse : 
          
        

		 
 
          
          
        

        
 
          * Code postal : 
          
        

        
 
          * Ville :
          
        

        
 
          * Tél. domicile : 
          
        

        
 
          Tél. travail :
          
        

        
 
          Tél. portable :
          
        

        
 
          * e-mail :
          
        

 

        
 
          * Catégorie socio-professionnelle 
(pour les enfants, veuillez indiquer celle de l'un des parents)		
          

          
              
            

      

	  

J'accepte de céder mes droits à l'image à la Maison populaire – par l'utilisation de 
photographies, de vidéos, d'éléments sonores qui seraient pris dans le cadre des 
activités et des manifestations de celle-ci – pour la promotion de ses actions dans sa 
brochure, ses programmes et son site. 
oui non

			

Les champs précédés d'une astérisque sont obligatoires.
Votre adhésion (Montreuillois : 36 € /
non-Montreuillois : 45 €)
somme
Vos activités
jour et horaires
somme
1 -
2 -
3 -
Somme totale

Conditions d’inscription : Je prends connaissance que les sommes versées ne peuvent en aucun cas m'être remboursées, sauf annulation de l'activité de la part de la Maison populaire. Toutefois, il me sera possible de transférer mon paiement sur une activité de mon choix, en fonction des places disponibles, je prends connaissance que l'activité peut être annulée fin décembre s'il n'y a pas au moins dix personnes inscrites, en ce cas je serai remboursé au prorata des cours restant dus.

Date et signature obligatoires





Veuillez envoyer votre dossier à
Maison populaire
9 bis rue Dombasle
93100 Montreuil
Veuillez joindre à cet envoi
- un chèque du montant indiqué à l'ordre de la Maison populaire, correspondant à l'adhésion et aux activités ;
- une enveloppe timbrée à votre
adresse ;
- une photocopie de justificatif de domicile ou un bulletin de paye, afin de bénéficier du tarif Montreuillois ;
- un certificat médical obligatoire, pour le(s) activité(s) corporelles et sportives que vous avez choisis, précisant l'activité pratiquée ;
- une autorisation parentale pour chaque mineur, sur simple papier, signée des parents ou tuteurs.

Tout dossier incomplet sera
systématiquement retourné.
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